關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知
民發(fā)〔2017〕12號
日期：2018-01-02 閱讀：7306
各省（自治區(qū)、直轄市）民政廳（局）、財(cái)政廳（局）、人力資源社會保障廳（局）、衛(wèi)生計(jì)生委、扶貧辦；各保監(jiān)局；各計(jì)劃單列市民政局、財(cái)政局、人力資源社會保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、扶貧辦；新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)民政局、財(cái)務(wù)局、人力資源社會保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、扶貧辦：
醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱大病保險(xiǎn)）是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，發(fā)揮保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益的基礎(chǔ)性作用。為進(jìn)一步加強(qiáng)兩項(xiàng)制度在對象范圍、支付政策、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面的銜接，充分發(fā)揮制度效能，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、加強(qiáng)保障對象銜接
?。ㄒ唬┳龊觅Y助困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各地要全面落實(shí)資助困難群眾參保政策，確保其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)范圍。根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療救助資金籌集情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人承擔(dān)能力等明確資助額度，對于特困人員給予全額資助，對于低保對象、建檔立卡貧困人口給予定額資助。對按規(guī)定納入定額資助范圍的人員，要做好參保動員工作，加大保費(fèi)征繳力度，提高參保意愿，可由其先行全額繳納參保費(fèi)用，相關(guān)部門再將資助資金支付本人，確保人費(fèi)對應(yīng)、足額繳納、及時(shí)參保。
?。ǘ┩卣怪靥卮蠹膊♂t(yī)療救助對象范圍。各地要貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等五部門《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》（國辦發(fā)〔2015〕30號），對經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后仍有困難的低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助，積極探索做好因病致貧家庭重病患者救助工作。省級民政部門要會同相關(guān)部門綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付情況等因素，完善低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定辦法，指導(dǎo)市、縣民政部門依托社會救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對機(jī)制，準(zhǔn)確認(rèn)定救助對象，及時(shí)落實(shí)救助政策。
二、加強(qiáng)支付政策銜接
?。ㄈ┞鋵?shí)大病保險(xiǎn)傾斜性支付政策。各地要統(tǒng)籌考慮大病保險(xiǎn)籌資水平、當(dāng)?shù)厝司芍涫杖牒偷捅?biāo)準(zhǔn)等，制定大病保險(xiǎn)向低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）傾斜的具體辦法，明確降低大病保險(xiǎn)起付線、提高報(bào)銷比例的量化要求，實(shí)施精準(zhǔn)支付，提高困難群眾受益水平。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）要根據(jù)大病患者需求、籌資能力等實(shí)際，合理確定大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。要將對困難群眾的傾斜照顧措施納入大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，通過招投標(biāo)等方式，與承辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，確保部署實(shí)施。
?。ㄋ模┨岣咧靥卮蠹膊♂t(yī)療救助水平。各地要合理調(diào)整醫(yī)療救助資金支出結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步提高重特大疾病醫(yī)療救助資金支出占比。綜合救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況、自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助籌資情況等因素，建立健全分類分段的梯度救助模式，科學(xué)設(shè)定救助比例和年度最高救助限額。重點(diǎn)救助對象救助水平要高于其他救助對象；同一類救助對象，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用數(shù)額越大，救助比例越高。積極拓展重特大疾病醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷范圍，原則上經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、各類補(bǔ)充保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，均計(jì)入救助基數(shù)。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍應(yīng)參照大病保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定確定，并做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)改革銜接。鼓勵(lì)有條件的地方對困難群眾合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用之外的自負(fù)費(fèi)用按照一定比例給予救助，進(jìn)一步提高大病保障水平。
?。ㄎ澹?shí)行縣級行政區(qū)域內(nèi)困難群眾住院先診療后付費(fèi)。各地要針對低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者），全面實(shí)施縣級行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院先診療后付費(fèi)改革。依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的同步即時(shí)結(jié)算，困難群眾出院時(shí)只需支付自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)有條件的地方建立市級和省級行政區(qū)域內(nèi)困難群眾按規(guī)定分級轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)先診療后付費(fèi)的結(jié)算機(jī)制。
三、加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)銜接
?。┮?guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序。各地要按照精準(zhǔn)測算、無縫對接的工作原則和“保險(xiǎn)在先、救助在后”的結(jié)算程序，準(zhǔn)確核定結(jié)算基數(shù)，按規(guī)定結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，避免重復(fù)報(bào)銷、超費(fèi)用報(bào)銷等情況。對于年度內(nèi)單次或多次就醫(yī)，費(fèi)用均未達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，按次及時(shí)結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用。對于單次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，應(yīng)即時(shí)啟動大病保險(xiǎn)報(bào)銷，并按規(guī)定對經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后的剩余合規(guī)費(fèi)用給予醫(yī)療救助。對于年度內(nèi)多次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后費(fèi)用累計(jì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，要分別核算大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷基數(shù)，其中大病保險(xiǎn)應(yīng)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超出大病保險(xiǎn)起付線的費(fèi)用作為報(bào)銷基數(shù)；原則上，醫(yī)療救助以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后的剩余多次累計(jì)個(gè)人自負(fù)合規(guī)總費(fèi)用作為救助基數(shù)，對照醫(yī)療救助起付線和年度最高救助限額，分類分檔核算救助額度，并扣減已按次支付的醫(yī)療救助費(fèi)用。
（七）加強(qiáng)醫(yī)療保障信息共享。各地要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”費(fèi)用結(jié)算信息平臺建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步。積極提升“一站式”信息平臺管理服務(wù)水平，為困難群眾跨地域看病就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算提供便利。民政、扶貧等部門要加強(qiáng)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)協(xié)作，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確提供救助對象信息，為“一站式”信息平臺建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐。探索通過政府購買服務(wù)等方式，支持具備開展“一站式”結(jié)算條件的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。
四、加強(qiáng)監(jiān)督管理銜接
?。ò耍?qiáng)化服務(wù)運(yùn)行監(jiān)管。各地各相關(guān)部門要做好醫(yī)療服務(wù)行為的質(zhì)量監(jiān)督和規(guī)范管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。人力資源社會保障、衛(wèi)生計(jì)生、民政、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門要定期對基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助經(jīng)辦（承辦）機(jī)構(gòu)的資金使用、管理服務(wù)等情況開展監(jiān)督檢查。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要做好商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)要實(shí)行單獨(dú)核算，嚴(yán)格資金管理，確保及時(shí)償付、高效服務(wù)。
（九）做好績效評價(jià)工作。各地要建立健全醫(yī)療救助工作績效評價(jià)機(jī)制，將重特大疾病醫(yī)療救助開展情況納入社會救助績效評價(jià)體系，并將評價(jià)結(jié)果作為分配醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的重要依據(jù)。對于工作推進(jìn)緩慢、政策落實(shí)不到位的地區(qū)要進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)，按規(guī)定予以通報(bào)批評。民政部將會同相關(guān)部門采取“兩隨機(jī)、一公開”、委托第三方等方式對各地工作開展情況實(shí)地抽查。
各地要以提高制度可及性、精準(zhǔn)性以及群眾滿意度作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，抓緊制訂本地區(qū)醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)制度銜接的實(shí)施方案，進(jìn)一步明確工作目標(biāo)、主要任務(wù)、實(shí)施步驟和保障措施，確保制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。要加大政策宣傳力度，積極穩(wěn)妥回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造良好氛圍。
民 政 部 財(cái) 政 部 人力資源社會保障部
國家衛(wèi)生計(jì)生委 保 監(jiān) 會 國務(wù)院扶貧辦
2017年1月16日
致力城市建設(shè) 服務(wù)社會發(fā)展
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