(咸政辦發(fā)[2014]133號)
第一條 為了減輕參保城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題,建立健全多層次的醫(yī)療保障體系,根據(jù)《陜西省人力資源和社會保障廳辦公室關于進一步做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險重大疾病保障有關工作的通知》,結合實際,制定本實施辦法。
第二條 城鎮(zhèn)職工大病保險資金籌集標準為8元/人、月,從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結余中提取,參保城鎮(zhèn)職工個人不繳費。
第三條 城鎮(zhèn)職工大病保險實行市級統(tǒng)籌。
第四條 城鎮(zhèn)職工大病保險用于解決城鎮(zhèn)職工參保年度內個人自付部分費用中的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過1萬元(簡稱大病保險起報點)以上部分。
第五條 合規(guī)醫(yī)療費用是指參保職工在一個參保年度內發(fā)生的,由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療補助基金支付后,參保職工個人自付的符合我市城鎮(zhèn)職工大病保險支付范圍的醫(yī)療費用。
第六條 城鎮(zhèn)職工大病保險不予支付的范圍同現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補助不予支付范圍。
第七條 超大病保險起報點的合規(guī)醫(yī)療費用,城鎮(zhèn)職工大病保險基金按下表規(guī)定支付,城鎮(zhèn)職工大病保險基金年度累計報銷封頂線為40萬元。
第八條 設立城鎮(zhèn)職工大病保險基金專戶,單獨建帳,獨立核算,??顚S?。
第九條 城鎮(zhèn)職工大病保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補助協(xié)同推進支付方式改革,完善服務流程,簡化報銷手續(xù),按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范服務行為,控制醫(yī)療費用。
第十條 人力資源和社會保障部門負責城鎮(zhèn)職工大病保險的經辦和管理;財政部門需加強基金運行情況的監(jiān)督檢查,完善大病保險的財務和會計制度;衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管;審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。
第十一條 市人力資源和社會保障部門應當將城鎮(zhèn)職工大病保險籌資標準、待遇水平、支付流程及大病保險年度收支情況等信息向社會公開,自覺接受社會監(jiān)督。
第十二條 城鎮(zhèn)職工大病保險資金來源、籌集標準、起報點、大病保險基金支付比例和城鎮(zhèn)職工大病保險不予支付的范圍等,將根據(jù)我市經濟社會發(fā)展水平,城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用等情況適時進行調整。
第十三條 本辦法自2015年1月1日起施行,有效期5年。